Welkom‎ > ‎Media‎ > ‎

13.03.17 - MQ: Dr.Otte - Speelt België binnenkort in de (EBM) Premier League?




Speelt België binnenkort in de (EBM) Premier League?
 
Hoe kan België in de nabije toekomst een toppositie gaan bekleden als producent van kwaliteitsvolle en wetenschappelijke relevante klinische studies? Neuropsychiater Georges Otte schrijft het voorschrift: 5 minuten politieke moed + de bereidheid van EBM-instanties tot veel hard werk, en je krijgt een pracht van een EBM Michelingids.

Nu onze overheid de mond vol heeft over richtlijnen en EBM en diverse actoren (cf. Prof Dirk Rademakers, Jessa ziekenhuis Hasselt) die met de zegen van Minister De Block de farma-industrie binnenhaalt met als doel de samenwerking rond degelijke klinische studies te faciliteren, valt het toch op dat België nogal prominent ontbreekt in het lijstje van landen met een bestaande prepublicatie registratie  wetgevende verplichting van dit type.

We willen dit dan ook via deze weg bepleiten en tevens een oproep lanceren aan de federale Minister van Volksgezondheid om een dergelijk initiatief als dat van de NIH met CinicalTrials.gov ook alhier verplicht te maken. We beschikken over zeer degelijke EBM-instanties die kunnen samenwerken om dit operationeel tot een waterdicht systeem te smeden.

De PACE Gate

Wanneer een wetenschappelijke studie (PACE) na zes jaar nog steeds aanleiding geeft tot verhitte debatten en controversiële discussies en als termen als "PACE gate" niet uit de lucht gegrepen zijn,  is het duidelijk dat hier een en ander flink misgelopen is. Een dergelijke ontsporing is immers niet iets dat men zou verwachten in de context van een ernstige- en dus methodologisch degelijk opgestelde wetenschappelijke studie waar openheid van debat en data bijna vanzelfsprekend (zouden) moeten zijn.

PACE werd destijds opgevat als een grootschalig (en erg duur) vergelijkend onderzoek naar de effectiviteit van bepaalde behandelingsmodaliteiten voor het chronische vermoeidheid syndroom: C.V.S  ( Pacing, cognitieve gedragstherapie (C.B.T) en stapsgewijze activatie afgekort G.E.T:  graded exercise therapy). De werkhypothese was de opvatting van de hoofdauteurs dat CVS geen organische oorzaak heeft maar een hoofdzakelijk psychisch functionele stoornis betreft ten gevolge van een gestoord of ontspoord leerproces en dat dus enkel gedragstherapie en stapsgewijze activatie dit kon verhelpen. Het onderzoek waarvan de initieel ophefmakende resultaten voor een eerste keer in 2011 in de Lancet werden gepubliceerd ontlokte evenwel heel wat reacties en tegenwind.

Problemen met PACE

Het niet verhullen aan patiënten van bepaalde affiliaties met grote verzekertingsmaatschappijen van de voornaamste auteurs, het hanteren van voorbijgestreefde inclusiecriteria voor de definitie van CVS, het plots versoepelen (neerwaarts vereenvoudigen)nog  tijdens de studie van de criteria om tot genezing van CVS te beslissen, het verspreiden van een pamflet eveneens nog in volle beloop van de studie waarbij aan patiënten werd duidelijk gemaakt dat GET door de NHS werd erkend als effectief (en terugbetaald), het niet gebruiken van objectieve meetmethoden (actinometrie) om bewegingsactiviteit te kwantificeren,  de bizarre en obstinate geheimdoenerij omtrent het vrijgeven de data.. het waren allemaal elementen die wereldwijd in academische middens en daarbuiten bij patiënt-verenigingen golven van kritiek deden ontslaan en verder lieten aangroeien  naarmate zowel  de auteurs als de hoofdredacteur van het tijdschrift "De Lancet" het debat vermeden, de kritieken bleven negeren of minimaliseren.

Bitsige duels ende niet zo fraai

Dit resulteerde uiteindelijk in scherpe debatten tussen critici die een aantal ernstige statistische en andere bronnen van bias aan de kaak bleven stellen en de auteurs die zich later hiertegen heftig gingen verweren. Het culmineerde in een betreurenswaardig legaal gevecht waarbij door de auteurs op kosten van NHS meer dan 250.000 pond overheidsgeld werd gespendeerd aan advocaten erelonen in een poging de data geheim te houden (proces dat de auteurs toch verloren). Als reden om de data niet vrij te geven werd aangevoerd dat de vraag als "vexatious" werd ervaren. Het is niet bekend of er inmiddels een copyright op dat woord werd genomen maar het zou de Trump administratie zeker kunnen charmeren.  Na afloop van het proces deden de auteurs dan  nog snel een "herberekening" en bleken de resultaten plots minder fraai dan aanvankelijk rondgebazuind.

Kortom, een triestig spektakel dat meer zegt over verborgen agenda's, machtsposities, beïnvloeding en prestigedrang dan over wetenschappelijke ernst en objectiviteit. Een dure kaakslag in het gezicht van alle CVS-patiënten. 

Een drieledig marsorder als remedie?

Wil men definitief dergelijke onverkwikkelijke toestanden vermijden dan is er maar een enkele weg: volledige openheid en transparantie door prospectieve publicatie van studieopzet en methodologie op een publiek toegankelijk register (openlijk consulteerbare database).
September 2016 is in de USA dan ook een datum die een mijlpaal kan betekenen.  

Het betreft immers een wettelijk initiatief op advies de Amerikaanse National Institute of Health  (NIH)  betreffende de verplichting om alle studies volledig open dwz transparant te (pre)publiceren.

Onder "open" verstaat men het volgende drieluik:

· Alvorens een studie te kunnen aanvatten dienen de objectieven, de planning, de ethische condities en alle variabelen via een powerstudie gepre-publiceerd op ClinicalTrial.gov.

· Een tweede luik betreft de verplichte geregelde publicatie van geaggregeerde tussentijdse data.

· Tenslotte verplicht het de auteurs na finalisatie van de studie tot de publicatie van de volledige dataset en de conclusies van hun data- analyse met eveneens een gemotiveerd verslag van elke eventueel operationele afwijking van de initiële planning.

Waarom initiatieven als CinicalTrials.gov onontbeerlijk zijn

Dergelijke methodiek kan beletten dat nutteloze studies (vb te geringe statistische power) zouden aangevat worden (geldverspilling) of dat er onvoldoende zou nagedacht zou worden over de klinische relevantie, de effect-size, het benodigde inclusieaantal (multiplicator in het berekenen van de kosten) en andere methodologische hinderpalen of potentiele statistische valkuilen.  Het gaat selectiebias en publicatiebias tegen. Het kan definitief komaf maken met de vele "god-zegen-de-klinische- greep" type heuristische studies, de "meer onderzoek is nodig…" pseudo pilootstudies, de academische publicitis endemie, het drang tot het publiceren om te publiceren en zich te profileren, de trial en error studies en aml dergelijke uitwassen die weinig opleveren maar wel veel tijd en engagement van patiënten opeisen naast belasting van klinische faciliteiten en bovendien de lezers van medische literatuur onnodig opzadelen met massa's nutteloze publicaties.

Een wetenschappelijke Guide Michelin?

Zo zouden er bijvoorbeeld een aantal "kwaliteitssterren" aan een studie kunnen toegekend worden:

Een voorbeeld:

Een ster aan die studie waarvan de methodiek (power analyse) in functie van effect size en klinische relevante outcome doelstellingen (primaire en secundaire) correct is geprepubliceerd (op een open, transparant en publiek constateerbaar register) nog voor de eerste patiënt geïncludeerd wordt.

Een ster voor de studies die hun methodologie stipt opvolgen en alweer consulteerbaar registreren en eveneens elk effect vs. neveneffect direct signaleren.

Een ster aan de studie die haar geaggregeerde data binnen de opgegeven tijd op de site publiceert.

Een extra ster voor studies die in hun analyse en doelstellingen niet afwijken van hun initieel protocol.

Editors van wetenschappelijke tijdschriften zullen uiteindelijk geen studierapporten meer willen opnemen die geen kwaliteitssterren kunnen voorleggen.

Dergelijke methodiek en kwaliteitsnormering zal tenslotte heel wat papier besparen, vele onnodige publicaties vermijden, preventief burn-out en publicatiestress bij jonge academici maar ook informatie-overload bij reeds drukbezette artsen-lezers vermijden.

Finaal kan dus kostenbesparend-en kwaliteitsverhogend werken nu eens echt hand in hand gaan.

Een mooiere voorzet kan een minister zich toch niet wensen?

Mits de beroemde 5 minuten politieke moed en bereidheid van EBM-instanties tot veel hard werk kan in de nabije toekomst België wellicht een toppositie gaan bekleden als producent van kwaliteitsvolle en wetenschappelijke relevante klinische studies.

Schiet de Minister deze voorzet binnen?

Wordt dit een Eén-nul voor België?

Dr. Georges Otte

© MediQuality 




CheckStat